見積のご依頼 ご所属病院必須 お名前必須 ※例:山田 太郎 主に使用される先生のお名前をご入力ください フリガナ必須 ※例:ヤマダ タロウ ご職業必須 医師 歯科医師 獣医師 看護師 臨床工学技士 その他 診療科目必須 ※例:皮膚科 郵便番号 住所 電話番号 ※例:06-6448-2511 FAX番号 ※例:06-6448-2522 メールアドレス必須 メールアドレス(確認)必須 ご検討内容必須 新規導入のご検討 買換のご検討 追加導入のご検討 ご希望の機種必須 サージトロンDUAL サージトロンPellevéS5 ご希望のアクセサリ必須 科目別推奨電極 ご自身で選ぶ(備考欄に電極の商品名・品番をご入力ください) 相談希望(備考欄に相談内容をご入力ください) 見積種別直接販売は行っておりません必須 定価見積(弊社より定価でのお見積りをご提示) 納入価見積(卸売業者様より後日お見積りをご提示) ※以下にご希望の卸売業者様を入力ください 申請時期 年 月 日 備考