| 必須 今回のご登録 |
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| 必須 ご所属施設 |
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| 必須 代表使用ドクターのお名前 |
※例：山田 太郎
主に使用される先生のお名前をご入力ください |
| 必須 代表使用ドクターのフリガナ |
※例：ヤマダ タロウ |
| ご記入者様のお名前 |
※例：山田 太郎
代表使用ドクターと同じ場合は省略可能 |
| ご記入者様のフリガナ |
※例：ヤマダ タロウ |
| 必須 ご職業 |
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| 必須 診療科目 |
※例：皮膚科 |
| 必須 出入り業者 |
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| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
※例：06-6448-2511 |
| FAX番号 |
※例：06-6448-2522 |
| 必須 メールアドレス |
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| 必須 メールアドレス（確認） |
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| 必須 ご購入の機種 |
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| 必須 製造番号 |
※本体背面に貼ってあるシールに記載しております。例：「1234」 |
| 必須 ご使用いただいている医師の人数 |
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| 必須 使用される症例・その他用途 |
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| ellman-Japanへの要望 |
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株式会社ellman-Japanでは、より良い治療を求める現場からの声にお応えして、安全適正使用のための継続的な情報発信を行っていきたいと考えております。
日常診療でのサージトロン（RFナイフ）の活用方法について教えていただけませんでしょうか。
お力添えいただければ幸いです。
ご協力いただける方は、下記にチェックをお願い致します。
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ご協力いただける内容 |
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