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☆貸出希望期間(デモ期間は最長一週間。デモ機到着翌日からデモ機返却前日まで)
第一希望デモ機到着日
  
第一希望デモ機返却日
  
※第一希望手術予定日
  
※第一希望滅菌予定日
  
第二希望デモ機到着日
  
第二希望デモ機返却日
  
※第二希望手術予定日
  
※第二希望滅菌予定日
  
☆引き合い状況について
どのような手術に使用予定ですか? ※必須
現在使用されている電気メスはございますか?
製品名
※「はい」と回答した方のみ
競合している電気メスはございますか?
製品名
※「はい」と回答した方のみ
☆注意点
 1.『医療機器の貸出に関する確認書』を添付してください。
  ※添付のないお申込みについては貸出ができません
 2.別紙『ellman-Japan貸出規定』への同意が必要です。
  下記よりチェックいただきますようお願い申し上げます。
『医療機器の貸出に関する確認書』 ※必須
貸出アクセサリーリスト ※必須
ellman-Japan貸出規定